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Liberale Senioren
Landesverband Schleswig-Holstein liberale-senioren.sh@t-online.de Dorfstraße
12 c, Gleschendorf 23684 Scharbeutz |
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Beitrittserklärung Name: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. Vorname: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. PLZ/Ort: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . Straße: . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . Telefon: . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . Telefax: . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . E-Mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . Spezielle Interessen: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . Geburtsdatum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beruf: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . Einzugsermächtigung
über [ ] für 36 €
Jahresbeitrag Kto.Nr. . . . . . . . . . . . . . . .
Kto.-Inhaber: . . . . . . . . . . . . . . . BLZ:
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Bankname: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Datum Unterschrift |
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